Кто вылечит систему медицинского страхования?

Государственный аудит ОСМС в 2025 году выявил злоупотребления на десятки миллиардов тенге. Почему система, задуманная как цифровая и прозрачная, оказалась в центре скандала из-за массовых нарушений и дефицита средств? Возможны ли чудовищные приписки на уровне отдельной поликлиники? Какого рода нарушения фиксировались в ВКО, разбирался корреспондент YK-news.kz.

История болезни

Система обязательного социального медицинского страхования работает в Казахстане с 2020 года. В первые годы она воспринималась как долгожданная альтернатива хроническому недофинансированию здравоохранения. Деньги выделялись по количеству прикреплённого населения. Застрахованные пациенты бесплатно получали медицинские услуги, которые раньше ощутимо били по карману. Врачи могли направлять больных на самые дорогостоящие и точные обследования. 

К сожалению, финансовое изобилие длилось недолго. Уже с 1 февраля 2023 года Фонд соцмедстрахования начал распределять средства по так называемой линейной шкале. Пациенты сразу почувствовали на себе, что увеличился срок ожидания приёма узких специалистов, а врачи вновь стали отдавать предпочтение более дешёвым методам исследования. В конце месяца стало трудно записаться к некоторым врачам и на некоторые виды обследования. Ответ один — деньги закончились.

Одновременно с дефицитом средств пошли разговоры о фиктивных приёмах и необоснованных назначениях, через которые утекают немалые деньги, которые отчисляют в Фонд работодатели и сами пациенты. Но реальные масштабы проблемы оставались неясными.

Настоящим шоком стали цифры, обнародованные в середине января 2026 года. По подсчётам Министерства финансов, размеры приписок за 2025 год по стране оцениваются в 26 миллиардов тенге. Министр финансов РК Мади Такиев назвал основные способы хищений:

1. Завышение количества прикреплённого населения, когда фактически обращаются за помощью 500 человек, а оплата идёт за тысячу.
2. Оказание гражданам несвойственных им медицинских услуг. 
3. Двойное финансирование одних и тех же услуг за счет средств ОСМС и добровольного медицинского страхования работодателей.

Но были и вовсе дикие эпизоды. В одной из частных клиник Астаны врач ухитрился принять за сутки 1442 пациента. Притом что на приём одного больного отводится 15 минут, этот медик явно обзавёлся «машиной времени». Как и другой специалист из той же клиники, который за месяц принял 4832 пациента.

В некоторых клиниках, похоже, практикуют нек­романты, ухитрившиеся принять 996 умерших пациентов и оказать им 3640 медуслуг. Один из больных, будто бы являвшийся на приём, покинул этот мир 2,5 года назад.

Невиданных успехов достиг в Казахстане трансгендерный переход.

— Выявлено 769 446 случаев скринингов, не соответствующих полу пациента, на 1,8 миллиарда тенге, — констатировал Мади Такиев. — Так, 768 827 мужчин прошли скрининг на рак шейки матки, 619 мужчин прошли маммографию. Только в одной районной больнице установлено 11 123 таких случая (Алматинская область).

В области Жетысу на двух маленьких пациентов обнаружилось 126 тысяч записей препарата «Димексид». Который, к слову, поставляется концентрированным и разводится в большом количестве воды. Купали их в нём, что ли?

Всего зафиксировано 68 717 приписок лекарств на детей. Рекордсменом оказался один из стационаров Астаны, где на 179 детей, которые провели в больнице сутки, ухитрились списать 88 тысяч единиц препаратов. 

При этом финансовую политику Фонда аудиторы признали крайне неэффективной.

— Накопленный инвестиционный доход с 2020 года составил 588 миллиардов тенге, в том числе только за 2025 год 195,9 миллиарда тенге, — констатирует министр финансов. — Согласно анализу, значительная часть средств аккумулируется в активах Фонда и не направляется на оказание медицинских услуг.

В ВКО тоже приписывают?

На фоне диковинных приписок, обнародованных на заседании правительства, закономерно возникает вопрос: а как у нас? Имелись ли в Восточном Казахстане подобные случаи необузданного воровства денег из Фонда соцмедстрахования?

— По итогам мониторинга, за 11 месяцев 2025 года выявлено 264 507 дефектов, — информирует руководитель Филиала по ВКО НАО «Фонд социального медицинского страхования» Данияр Исенов. — Сумма начисленных штрафов составила 1,2 миллиарда тенге. Из них фактически неподтверждённые случаи (приписки) зафиксированы в 6871 случае на сумму 74 миллиона тенге. 

И эти цифры ещё не окончательные. Полностью итоги 2025 года будут подведены в конце февраля. К слову, за аналогичный период 2024 года было 235 372 дефекта. Сумма штрафов составила 1,3 миллиарда тенге. Но явных приписок Фонд зафиксировал тогда всего 1715. Ущерб от них составил 20 миллионов тенге. 

В структуре нарушений наибольшее количество относится к «необоснованному оказанию медицинской помощи» — 107 211 случаев на 468 миллионов тенге. Это означает, что услуга либо оказана без веских медицинских показаний, либо не подтверждена документально. Часть этих случаев, вероятно, произошла по халатности медиков, которые пошли на поводу у пациентов или забыли внести данные в систему. За каждый такой эпизод Фонд штрафует медорганизацию.

Вторым по распространённости нарушением стало необоснованное отклонение от стандартов оказания медпомощи — 12 393 случая на сумму 237 миллионов тенге. Это уже непосредственно касается качества лечения: либо не выполнены обязательные обследования, либо назначены лишние процедуры, нарушена последовательность лечения, есть отклонение от утверждённых протоколов Минздрава. Это нарушение — не всегда злоупотребление. Просто в каких-то случаях проверяющая комиссия не согласилась с выбранной врачом стратегией лечения.

И третий вид нарушений, согласно данным ВК филиала ФСМС, это «необоснованное завышение объёма оказанной медицинской услуги» — 52 253 эпизода на сумму 164 миллиона тенге. Вероятно, часть подобных случаев может быть связана с приписками — когда фактически выполнена одна манипуляция, а в отчётности отражено несколько. 

Похоже, что значительная часть выявленных дефектов может быть связана не с фиктивными пациентами, а с документальными и организационными нарушениями? Даже если предположить, что имели место сознательные искажения данных, их объём в регионе выглядит несопоставимым с миллиардами, о которых говорилось на заседании правительства. 

Осложнения — не по протоколу?

Размеры воровства и чудовищные формы приписок вызывают вопросы у профессионального сообщества медиков — тех, кто знает, как устроен учёт пациентов в системе «Damumed».

— В «Damumed» вводится ИИН, и тогда система автоматически выдаёт, мужчина это или женщина, — поясняет директор клиники «Вита-1» Рая Рахимова. — Это паспортные данные, их никак не изменить. Может оказаться один перепутанный ИИН. Но чтобы такое количество — невероятно! Чтобы изменить пол пациента, надо глубоко знать программу. Это настоящий хакер должен быть. Наши медицинские работники, особенно немолодые, так не могут.

Вызывают сомнение и тысячные приёмы в сутки. С начала прошлого года в поликлиниках ВКО начала работать система видеофиксации. Фото с камеры в кабинете врача — подтверждение, что человек действительно пришёл на приём. По мнению Раи Рахимовой, там, где корректно работает система «Damumed», такая возможность на уровне самой поликлиники полностью исключена. Разве что там пользуются другой системой с иными способами входа и контроля.

Не очень достижимо, по мнению нашего источника, и списание огромной массы препаратов на одного пациента. Поскольку здесь работает строгая многоступенчатая система контроля.

— Каждому пофамильно приходят лекарства, — поясняет Рая Рахимова. — Получать их надо через «Социальный кошелёк». Если пришли на одного человека, никому другому они не могут быть выданы. Если возникают «бесхозные» лекарства, когда человек умер или переехал, или назначение ему отменили, мы спрашиваем в чате «АЛО ВКО ПМСП», у кого есть такой больной, которому можно было бы его назначить. Резервы немедленно перераспределяются. «СК-Фармация» тоже отслеживает все перемещения препаратов. У нас был такой случай — ошибся молодой врач. Выписал препарат не в дозировках, а в упаковках. Аптека эту ошибку выявила и не пропустила. Я понимаю, что единично такие эпизоды могли быть. Но чтобы тысячи? Программа не позволит. Я считаю, что на уровне исполнителей, даже на уровне руководителей поликлиник это невозможно осуществить.

Что касается приёма умерших пациентов, то это уже вопрос интеграции медицинских систем с пас­портными системами. Потому что с момента выдачи свидетельства о смерти все данные человека автоматически блокируются.

— Мне кажется, чтобы человек числился живым, злоупотребление должно было происходить где-то на уровне ЦОНа, — высказывает версию Рая Рахимова. — Иначе каким образом врач мог зайти в амбулаторную карту пациента, который умер 2,5 года назад? Я думаю, что создать такие приписки мог только тот, у кого есть связь с данными или руководителем информационной системы. 

По мнению директора «Виты-1», использовать частные клиники в качестве «отмывочной машины» при хищении денег достаточно трудно:

— Чем отличаются частные и государственные организации ПМСП? Все мы работаем по госзаказу. Требования для нас одни и те же. Все клиники подают документы на конкурсной основе. Загружаются все лицензии, сертификаты. Всё это проверяется, придираются ко всему. Если в клинике нет возможностей для оказания каких-то услуг, ФСМС не подтвердит ей госзаказ.

Получается, что на уровне медицинской организации существуют встроенные цифровые ограничения. Тогда каким образом в систему попадают невероятные данные? Кто и на каком этапе их вносит? И знали ли сами руководители больниц и клиник, какие объёмы услуг и препаратов через них проходят?

Диагноз поставит следователь

И всё же некоторые, похоже, точно это знали.

— Налоговыми органами был проведен камеральный контроль руководителей медорганизаций — анализ их доходов и приобретений, — доложил правительству глава Минфина. — Выяснено, что 1 465 руководителей в 2024 – 2025 годах приобрели свыше 5 тысяч единиц недвижимости, 912 человек приобрели 1 416 автомобилей. Отдельные руководители частных клиник в течение двух лет приобрели от 52 до 124 объектов недвижимости и от 14 до 24 автомобилей каждый.

Получается, что существует канал, по которому можно выводить средства в обход цифровых ограничений системы? И это притом, что с середины прошлого года в Фонде стали гораздо строже проводить экспертизу. 

— С июля 2025 года внедрён механизм экстерриториального распределения случаев, подлежащих мониторингу, — поясняет Данияр Исенов. — То есть услуги поставщиков нашей области проверяют эксперты из других регионов. Это позволяет улучшить алгоритмы по поиску приписок, наладить обратную связь с институтом апелляции.

Такой сторонний анализ должен уменьшить коррупционные риски в каждой отдельной области. Хотя, по мнению самих врачей, анализировать качество лечения и обоснованность назначений должны всё же не финансисты, а медики. Но теперь уже не им решать.

Конкретный диагноз системе соцмедстрахования в Казахстане будут ставить уже не врачи, а полицейские. 

— Министерству финансов по всем озвученным фактам передать материалы в правоохранительные органы для принятия процессуальных решений, — распорядился премь­ер-министр Олжас Бектенов. — Передать Фонд социального медицинского страхования в ведение Министерства финансов для контроля всех финансовых потоков. Обеспечить полную цифровизацию бизнес-процессов системы здравоохранения на базе систем Минфина. 

Проблема злоупотреблений в ОСМС — это вопрос архитектуры цифровой системы, распределения доступа к данным и прозрачности финансирования. А ещё это вопрос доверия к медицине и власти. Потому что это не какие-то абстрактные «государственные деньги». Это то, что мы с вами ежемесячно отчисляем из нашей зарплаты. Потому для общества это весьма болезненная ситуация. Пока одни стараются облегчить страдания людей, другие наживаются на них.

Ирина Плотникова