Система обязательного социального медицинского страхования действует в нашей стране третий год. Застрахованным пациентам стали доступны дорогостоящая диагностика и лечение. Но порядка трёх миллионов человек, не вносящие регулярные платежи по страховке, попадают к врачам уже тогда, когда на лечение запущенного заболевания требуются значительные средства. Для решения этой и других проблем предложено объединить на едином счёте бюджетные деньги и страховые взносы. Но законопроект встретил неожиданное сопротивление населения.

Из единого кошелька?

Сегодня система здравоохранения финансируется из двух источников. Государством гарантируется пакет обязательной бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), включающий в себя обслуживание в поликлинике, скорую и неотложную помощь (в том числе в стационаре), лечение социально значимых заболеваний и хронических болезней, приводящих к инвалидности. Пакет обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) формируется за счёт отчислений всех работодателей, работников и самозанятых, регулярно вносящих единый совокупный платёж (ЕСП). Из пакета ОСМС оплачиваются профосмотры, консультации узких специалистов, дорогостоящая диагностика (в том числе УЗИ, КТ и МРТ), специализированная, в том числе высокотехнологичная, стационарная медицинская помощь, медицинская реабилитация, обеспечение бесплатными лекарствами диспансерных больных.

За два года работы страховой медицины обнаружились существенные недостатки системы. Главный — большое количество выпавших из неё. Порядка 1,6 миллиона человек по стране не платят медицинскую страховку вовсе, 1,4 миллиона — платят нерегулярно. По данным Восточно-Казахстанского филиала ФСМС, в ВКО на 1 января из 1 миллиона 400 тысяч человек насчитывалось 284 тысячи незастрахованных.

В то же время Минздрав констатирует рост хронических заболеваний за последнее десятилетие. Случаев онкологии стало больше на 59 процентов, ишемической болезни сердца — на 43 процента, гепатиты "выросли" в три раза, диабет — в два раза, гипотиреоз — в четыре раза, хроническая обструктивная болезнь лёгких — в десять раз, заболеваемость системы кровообращения возросла с 1,6 до 3,3 миллиона человек. Только за 2020 год количество умерших по стране стало больше на 21 процент. А это означает, что качественная диагностика и дорогостоящее лечение должны быть доступны большему количеству людей.

В этих условиях предлагается реформировать страховую медицину.

"Разделение на два источника финансирования в условиях сезонности заболеваемости и свободного выбора пациентом медицинской организации затруднительно и создает риски недостатка у медицинской организации средств в рамках договора ГОБМП или ОСМС и разрыва клинического процесса", — говорится в законопроекте.

Выпадение же из системы медстрахования значительной части граждан в конечном итоге вовсе не способствует экономии денежных средств — скорее, наоборот:

"Ограниченная доступность консультативно-диагностической помощи приводит к росту потребления стационарной помощи за счет экстренных обращений и удорожания стоимости оказания медицинской помощи в целом" (цитата из документа).

Решить эти проблемы предполагается за счёт объединения двух потоков финансирования:

"Вместо источника финансирования определить первоочередным принципом потребности населения в медицинских услугах. Финансовые средства республиканского бюджета и активов Фонда консолидировать на едином счете Национального банка и направлять на финансирование медицинских услуг согласно потребностям населения без разграничения сумм по пакетам ГОБМП и ОСМС" (цитата из документа).

Каким образом будет функционировать новый механизм, в законопроекте не поясняется.

Как это работает?

Проект изменений в систему социального медицинского страхования был выложен для публичного обсуждения на портале "Открытые НПА". Но обсуждения не получилось. Комментарии свидетельствуют о том, что население до сих пор не понимает смысл и механизм функционирования страховой медицины в Казахстане. Мы взяли самые интересные высказывания, чтобы развеять основные заблуждения населения. На вопросы отвечают эксперты: директор ВК филиала НАО "Фонд социального медицинского страхования" Галымжан Абилов и директор клиники "Вита-1" Рая Рахимова.

— Я ещё ни разу не слышала, чтобы кому-то медстраховка принесла пользу. Это очередной способ опустошать карманы народа.

Лариса Рассказова

Отвечает Галымжан Абилов:

— За три года после введения ФСМС объём финансирования в сфере здравоохранения увеличился в два раза. Общий объём финансирования здравоохранения по всем видам медицинской помощи в прошлом году составил 127 миллиардов тенге по области. В 2019 году он был порядка 79 миллиардов тенге. Мы сделали доступными дорогостоящие услуги. Если раньше КТ и МРТ делались исключительно по квотам, то сегодня, если есть показания, проходят все. Объёмы дорогостоящих услуг выросли более чем в 2,5 раза. А это удешевляет лечение, если проблема выявлена раньше. На примере онкологического пациента: пролечить на ранней стадии — затраты до 70 тысяч тенге. Более того, это почти 100-процентный результат, что человек останется жив. А вот поздняя выявляемость, с учётом тяжёлой операции, химиотерапии, лучевой терапии, обходится стране около 2 миллионов 800 тысяч тенге. И на этом этапе заболевания никто не может дать гарантии жизни пациента.

Если заработная плата, скажем, составляет 200 тысяч тенге, в 2022 году отчисления в размере трёх процентов (два процента вносит работодатель, один — сам работник) — получается порядка 6000 тенге в месяц. Около 70 тысяч тенге в год. МРТ стоит 30 тысяч тенге, КТ — 15 тысяч тенге. Исследование вы можете получить в любой момент. Можно одномоментно получить многомиллионную операцию. Скажем, замена коленного или тазобедренного сустава. Замена клапана сердца — 3,5 миллиона тенге. И не надо будет ждать. Список бесплатных препаратов расширен на 175 наименований.

Сегодня Фонд оплачивает даже выезды мобильных бригад. Мы ввели такую форму, как "стационар на дому". Если у человека положительный ПЦР, ему могут привезти бесплатные лекарства. Много новых вещей мы внедряем благодаря страхованию. И самое главное — конкурентная среда. Мы заинтересованы в том, чтобы медицинские услуги были максимально доступны. Дорогостоящие операции, которые ранее выполнялись только в определённых клиниках, сегодня начали выполнять и другие медорганизации.

Отвечает Рая Рахимова:

— Сегодня наступает почти коммунизм по ГОБМП и застрахованным. Люди иногда злятся даже, когда мы их отправляем на скрининг. Но я получила госзаказ и должна его выполнить. Во-первых, это деньги. А во-вторых, я заинтересована своевременно обнаружить онкозаболевание. Меня ещё и накажут, если поздно выявим онкологию или туберкулёз. Человек с сахарным диабетом должен сдавать определённые анализы. Если он не пройдёт их, клинику будут наказывать. Я вынуждена буду даже на дому у него брать анализ. Не обследовать невыгодно. Сейчас, мне кажется, пациентам обижаться грех. Все "хотелки" государство выполняет, если есть показания.

— Вообще не понимаю, почему нет лицевого счета у каждого гражданина РК, кто оплачивает ОСМС. Что за солидарная страховка? Где открытость этой мнимой солидарной страховки, куда идут наши деньги?

Роза Олейникова

Отвечает Галымжан Абилов:

— У нас солидарное медицинское страхование. Богатый сегодня платит за бедного, здоровый — за больного. Молодость не вечна. Завтра мы постареем, и за нас будут платить новые работающие. Это социальная ответственность.

Накопительная система, как в США, чётко расслаивает население. Имеется несколько видов страхования. Если человек оплачивает минимальную сумму страховки, он получает минимальный пакет услуг. Он также привязан к одному терапевту, который имеет право направить его к узким специалистам. Но за это приходится уже доплачивать. В Америке страховка никогда не покрывает 100 процентов медицинских услуг, как в Казахстане. Всегда есть вероятность, что страховки не хватит. Если нужна дорогостоящая операция, а ваша страховка не позволяет, придётся платить из собственного кармана. Или умирать.

Расслоение населения может вызвать социальный взрыв. В Казахстане есть 15 категорий льготников, за которых страховку платит государство. В США их всего четыре: инвалид, безработный, пенсионер, социально уязвимый. Более того, если у человека нет медстраховки, в Штатах его ещё и штрафуют. В Америке при средней заработной плате порядка 4000 долларов максимальная страховка, покрывающая порядка 85 процентов всех услуг, стоит около 500 долларов — это 12 процентов. У нас страховка в четыре раза меньше, но условия гораздо лучше.

Прозрачность движения средств гарантирована тем, что все наши закупки выложены в едином портале. Любой человек может зайти, ознакомиться с протоколами итогов. Мы проверяем, насколько диагностика и лечение соответствуют имеющимся протоколам и диагнозам. Есть у нас такие случаи, когда мы не оплачиваем. Ввиду того, что нет показаний для прохождения того или иного анализа. Только за прошлый год все медицинские организации были оштрафованы на сумму порядка 972 миллионов тенге за подобные нарушения.

Наказание за фиктивно оказанные услуги жёсткое. Если услуга, условно говоря, стоит 1000 тенге, то штраф в 300 раз больше. Но пока гражданин не обратится в Фонд, мы ничего сделать не можем. Мы видим электронные записи и считаем услуги фактически оказанными. Если люди заботятся о судьбе своих отчислений и видят, что медорганизация что-то приписала, пусть сообщают.

Есть несколько способов пожаловаться. Первый — мобильное приложение "Qoldau-24/7". Говорят, невозможно дозвониться в наш единый call-центр 1406. Но можно обратиться непосредственно на наш сайт fms.kz. Или прийти к нам по адресу: проспект Сатпаева, 62. Наши двери всегда открыты. Хотелось бы, чтобы пациенты знали свои права. Мы готовы защищать их перед медицинскими организациями.

Отвечает Рая Рахимова:

— Сейчас финансирование по ОСМС предельно прозрачно. Когда распределяется госзаказ, мы пишем, что наша клиника в состоянии предоставить пациентам. Когда мы получили государственный заказ, нас очень жёстко проверяют. Сейчас все записи идут в электронном варианте. Мы можем направлять пациентов в любую организацию, которая есть в реестре Фонда. Допустим, в клинике, куда мы направляли людей, провели обследования. Они подают нам данные. Мы сверяем, действительно ли это наши пациенты, направляли ли мы их, оказаны ли эти услуги, имеется ли заключение, запись в "Паспорте здоровья". И только после этого мы подписываем документы и допускаем этот случай к оплате.

Также прозрачна сейчас выписка бесплатных лекарственных препаратов. Человек должен состоять на учёте. Только после того, как он через программу прошёл, мы имеем право выписать рецепты. В "Паспорте здоровья" отмечается, когда и сколько лекарства выдано, номер рецепта и так далее. Фонд перепроверяет по электронной системе. Они могут снять оплату, если допущены ошибки или нарушения. Да ещё и накажут. Штраф варьируется от того, насколько это могло повлиять на состояние пациента. Поэтому никто не хочет ошибиться. В электронной системе я не могу ничего изменить или дописать. Программа не откроется. Не могу выписать что-то, чего пациенту не положено, чтобы получить побольше денег. Если я отхожу от протокола лечения и не могу объяснить, почему это сделала, меня оштрафуют.

— Качество медуслуг оставляет желать лучшего, непонятно, за что нужно платить ОСМС, если в итоге приходится лечиться у платных врачей.

Мария Цой

Отвечает Галымжан Абилов:

— Изначально говорилось, что Фонд призван сократить карманные расходы пациентов на медицину. Сегодня с Фондом работают 167 медорганизаций. Прямыми поставщиками являются 104, остальные — соисполнители. У нас увеличилось количество частных медицинских организаций, которые сегодня хотят зайти в Фонд и готовы получать деньги от нас, а не от пациентов. По ВКО сегодня 42 процента медорганизаций в Фонде — частные. Если пойти в частную клинику, консультация врача — 3000 тенге как минимум. Анализы — ещё тысяч семь – восемь. Не говоря о лечении. Зачем это? На сайте fms.kz в рубрике "Медицинские организации" можно выбрать область и увидеть определённый список поставщиков, участвующих в Фонде. Можно обратиться туда и получить услуги бесплатно. У человека есть право выбора, мы его даём.

Если у поликлиники нет этого специалиста, то она может отправить человека по договору соисполнения. Мы тоже заплатим. Берите направление и проходите.

Больные вопросы

Наши эксперты согласились с тем, что система ОСМС пока несовершенна. Она может эффективно функционировать только при полной интеграции цифровых баз данных и отлаженной работе информационной системы "Damumed". Существуют и другие проблемы.

— Например, у женщины подошёл возраст на скрининг, — комментирует Рая Рахимова. — Мы её приглашаем. Но она оказывается незастрахованной. И я не могу отправить её бесплатно на маммографию. Программа её не примет. Я считаю, что скрининги не должны зависеть от статуса застрахованности. Если мы хотим, чтобы онкозаболевания выявлялись своевременно, скрининги должны быть доступны для всех. Ещё одна проблема — стоматология. Пока только маленький объём этой помощи даже застрахованным предоставляется бесплатно. Например, пломбы только самые дешёвые. Косметологические операции тоже не входят в ОСМС. Физиопроцедуры бесплатные, если они есть в протоколе лечения. Если в протоколе нет, а пациент желает получить, то это будет платно.

Самый больной вопрос, вызывающий наибольшие нарекания населения, — это большие сроки ожидания приёма узких специалистов. К сожалению, эта проблема не решается средствами социального медстрахования.

— Нехватка специалистов порождает очереди, — констатирует Галымжан Абилов. — Но это системная проблема здравоохранения нашей области. Есть отток кадров. Но это не касается ФСМС. Это боль нашей медицины в целом.

В целом же, как считают медики, система ОСМС работает. Необходимо только своевременно решать проблемы, выявляемые в процессе её функционирования. Некоторым из них и посвящён рассматриваемый законопроект. Примут ли его? Даст ли его принятие положительный результат? Время покажет.

Ирина Плотникова