"Важная задача — расширение сети первичной медико-санитарной помощи в шаговой доступности", — заявил Президент РК Касым-Жомарт Токаев. За текущий год жители ВКО более 700 раз пожаловались в Восточно-Казахстанский филиал Фонда социального медицинского страхования. В большинстве случаев это были претензии к качеству работы поликлинической службы. Как справляется сеть ПМСП с новыми вызовами? Корреспондент YK-news.kz составил топ жалоб пациентов на обслуживание в поликлиниках и СВА.

На вопросы о том, как должна решаться та или иная проблема, отвечают заместитель руководителя управления здравоохранения ВКО Ельмира Рахимбаева и директор филиала по ВКО НАО "Фонд социального медицинского страхования" Галымжан Абилов. По нашей просьбе опытом решения наиболее острых вопросов делится директор клиники "Вита-1" Рая Рахимова.

Я заболела и попыталась записаться на приём к врачу. Оказалось, что на этот день в "Damumed" талонов уже нет. И на следующий тоже. Почему так происходит? И как быть больному человеку?

Елена

Отвечает Ельмира Рахимбаева:

— Если у пациента экстренное состояние, он должен вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Если не экстренное, должен обращаться в регистратуру поликлиники. При отсутствии талонов для врачей, пациента осматривает фельдшер в доврачебном кабинете и назначает лечение на первые три дня. Если фельдшер не компетентен в данном вопросе, то проводится совместный осмотр с дежурном врачом.

Отвечает Рая Рахимова:

— Мы оставляем талоны для экстренных случаев. Пациент не может записаться? Он должен позвонить участковому врачу, в регистратуру, в call-центр и описать свою проблему. Мы купили для каждого участка сотовый телефон с мессенджером WhatsApp, оплачиваем его. Если нужно, состоящий на учёте пациент может переписываться с врачом в мессенджере. На первом этаже у нас сидит регистратор, который принимает звонки по экстренным случаям. Она видит, где талоны оставлены на такой случай. Каждому участковому даётся определённое время для экстренных больных. Но хочется обратиться к населению. Иногда человек хочет срочно попасть на приём к специалисту, но мы видим, что ничего экстренного в данный момент там нет. Терапевт и врач общего профиля имеют понятие обо всех патологиях. Он должен сделать правильную сортировку. Как на войне, по Пирогову: этот нуждается в помощи немедленно, этот может немного подождать, а в этом случае и месяц ждать можно.

В поликлинике у кабинета врача образуется двойная и даже тройная очередь: те, кто по талонам; экстренные больные и беременные женщины. Я пришла к своему времени, а попала на приём на два часа позже.

Елизавета

Ельмира Рахимбаева:

— Урегулированием очереди занимается непосредственно участковая медсестра данного приема. Беременные проходят без очереди только в экстренном состоянии.

Рая Рахимова:

— Вопрос очередей мы стараемся решать несколькими путями. На первом этаже нашей поликлиники есть фильтр, где принимают больных с респираторными симптомами. С пациентами-хрониками отрабатываем по телефону. Если с человеком что-то случилось экстренно, лучше обслужим его на дому.

Очень много выиграли за счёт того, что вывели в отдельную службу пожилых, с 70 лет. Общий анализ крови, мочи, ЭКГ берём у них отдельно. К нам прикреплено очень много одиноких людей, у которых дети и внуки здесь не живут. Для них важен психологический контакт, чтобы с ними говорили. К пожилым мы стараемся подходить индивидуально.

Также выделили отдельного терапевта для беременных. С ними всегда есть опасение упустить серьёзные патологии. Поэтому нужно пристальное наблюдение. В нашей клинике есть три акушера-гинеколога. Так что работу с беременными осуществляет специальная служба. Если есть необходимость, акушерка берёт пациентку за руку и ведёт к специалисту.

В нашей поликлинике нет нужного мне специалиста. Но направление на обследование в другую клинику терапевт не даёт. Приходится идти платно.

Наталья Ивановна

Ельмира Рахимбаева:

— При отсутствии необходимого обследования или профильного специалиста, участковый врач создает направление в КМИС "Damumed" в медицинскую организацию, где имеется данный специалист или данное обследование.

Галымжан Абилов:

— Не давать направления к специалисту, не имея его у себя, я не вижу смысла. Сегодня финансирование всех этих услуг от фонда поставлено так, что если они окажут услугу, только тогда могут получить соответствующую плату за это. Раньше давали какой-то пул денег, и они думали: "Чем меньше мы направим, тем больше у нас останется". Сегодня деньги идут за пациентом. ОСМС даёт возможность получить максимальное количество услуг, если человек застрахован. Но для получения обследования, той или иной услуги, нужны какие-то показания. Зачастую, начитавшись в интернете, люди придумывают себе диагнозы и просят направление. Хотя по существу они не нуждаются ни в этом направлении, ни в этой консультации. Идти на поводу у пациента и загружать этим узких специалистов, которых у нас и так очень мало, будет неправильно. У нас был казусный случай. У человека болела нога. Он приходит и просит направление к травматологу. Доктор говорит: "Я вижу, что это у вас не травма и не ортопедическая проблема. Вам надо к ревматологу, потому что анализы показывают это". Если бы он пошёл на поводу и дал направление к травматологу, травматолог, итак загруженный, сказал бы: "Зачем вас ко мне направили?" И у пациента сложилось бы мнение, что его футболят то к одному, то к другому. Входные ворота ОСМС — это семейный врач, который должен определить первичный диагноз и корректно направить пациента, если ему это необходимо.

Рая Рахимова:

— Участковый выносит решение как специалист, сообразуясь со своим опытом и знаниями. В некоторых случаях он имеет право направления не давать, а дообследовать пациента. И только потом направить. Если больной уверен, что ему обследование нужно, то надо подойти в Службу поддержки пациентов. В своей поликлинике я сама вместе с участковым терапевтом рассматриваю каждый такой случай. И чаще всего направляем. Потому что психологию мы тоже должны учитывать. Например, если человек считает, что у него онкология. Он очень переживает. Для его успокоения мы пишем обоснование и даём направление на обследование.

Моему ребёнку дали направление на анализ. Мы его сдали, но результат почему-то не появился у терапевта. Мне пришлось самой бегать и искать его. Почему теряются анализы и кто должен заниматься поисками?

Ольга

Галымжан Абилов:

— Теоретически это возможно. Даже на высокоточном компьютерном производстве существует три процента погрешностей. Есть человеческий фактор. Но всегда есть возможность запросить дубликат, потому что вся информация сохраняется в журналах, базах данных оборудования. Любой результат фиксируется.

Рая Рахимова:

— Потерять могут по разным причинам. Если это своя лаборатория в поликлинике, найти очень легко. Достаточно врачу поднять трубку и выяснить. Если анализ сдавался в другой лаборатории, есть сложности. Лаборатория, которая делала анализ, своевременно должна вводить его в систему. Если он введён, а у человека в смартфоне есть "Damumed", он к нему быстрее поступит, чем врач его увидит. Проблемы могут быть также связаны с какими-то работами, проводимыми в сети "Damumed". В этом случае мы не всегда можем вытащить анализы.

Потерянные анализы должен искать медицинский работник. Это вопрос оплаты. Допустим, к нам приходит информация, что в такой-то больнице нашему пациенту оказали такие-то услуги. Я каждую проверяю — оказана ли? Есть ли результат в "Damumed"? Только в этом случае услуга идёт к оплате. К тому же, это твой пациент. Ты его отправляешь и заинтересован в этом анализе. Поэтому искать должен тот, кто направил — участковая служба. Там врач и две медсестры. В функциональные обязанности медсестёр входит подготовка анализов, вся вспомогательная работа.

Меня направили на обследование к специалисту в Диагностический центр. Записалась на приём только через месяц. И какой в этом смысл, если болею я сейчас?

Лариса Ивановна

Галымжан Абилов:

— Ситуация, когда приходится ждать приёма неделями — это проблема глобальная. По той причине, что в ВКО сегодня нехватка врачей очень большая. Коэффициент совместительства среди врачей равен 1,4. Получается порядка 40 процентов, особенно узких специалистов, у нас не хватает. Самые большие сроки ожидания в ЦМиРе. Просто нет физического лица, которое оказало бы эту услугу. Почему так сложилось, мы останавливаться не будем. Эта проблема десятилетиями формировалась.

Но есть и другая грань проблемы. Сегодня у фонда порядка 42 организаций, оказывающих ПМСП. И в некоторых медорганизациях специалисты не знают, что имеется в других. Ставят на очередь в Диагностический центр — самое значимое медучреждение. Все его знают и зачастую хотят туда попасть. Но эти обследования могут быть и в других медицинских центрах, где очередей нет. Поэтому филиал нашего фонда разработал документ, где можно посмотреть в разрезе каждого специалиста, каждого обследования, куда можно пациента направить, какие варианты есть. На нашем сайте эта информация выложена. К примеру, холтер в Диагностическом центре нужно ждать 20 дней, а в медцентре "DiVera" можно получить завтра. Мы эту информацию доводим до медицинских организаций. А затем идёт право выбора пациента.

Рая Рахимова:

— В городе не хватает специалистов. Я пятый год в этой системе и ежегодно наблюдаю, как уменьшается количество мест, куда человека можно направить. Поэтому сейчас мы стараемся своих врачей обучить смежным специальностям. Например, терапевт-аллерголог, терапевт-нефролог. Наш акушер-гинеколог делает УЗИ. Это хорошая практика, за рубежом она принята. Если гинеколог сам делает УЗИ, он видит патологию. Таким образом мы как-то частично выходим из ситуации.

Пришла к ВОПу с проблемами по неврологии. Дали направление на лечение в дневном стационаре только через месяц.

Ирина

Ельмира Рахимбаева:

— Госпитализация в дневной стационар проводится в плановом порядке, максимальный срок ожидания пять дней.

Галымжан Абилов:

— Я считаю, это проблема информационного характера. Если бы пациент знал, что у него есть возможность пролечиться в любом медицинском учреждении, которое оказывает эту медицинскую помощь, ему достаточно было бы попросить направление в любую другую организацию: "Я хотел бы к вам, но если у вас очередь, скажите мне, где я ещё могу получить эту помощь!" Деньги пойдут за ним.

Рая Рахимова:

— В дневном стационаре есть койки экстренные и плановые. Если вы проходите плановое лечение, то месяц ожидания — это немного. Это лечение планируется заранее. Положить в дневной стационар пациента должны в течение пяти дней с момента постановки в очередь на госпитализацию. Для этого он должен иметь все необходимые анализы и свежий ПЦР-тест. Населению надо понимать, что в связи с ковидной ситуацией плановое лечение надолго отстало. Плановая госпитализация, в том числе в дневной стационар, идёт через портал. Если есть место, положат сразу же. В каждом дневном стационаре есть койки специализированные: неврологии, общей терапии. Другое дело, когда поступает больной, которому нужно оказать помощь экстренно, вывести его из этого состояния в условиях дневного стационара. Экстренные вопросы может решить главврач, его заместитель. Это ежедневная работа.

Сейчас ещё появилось нововведение: мы можем госпитализировать в "стационар на дому" подтверждённых ковидных пациентов, у которых нетяжёлое состояние. Мне нравится эта практика. Можно на дому провести обследование: взять биохимию, ЭКГ, общие анализы. И лечение тоже осуществлять дома. В этом случае врач должен не по телефону отслеживать состояние пациента, а приехать и осмотреть его. КТ можно сделать амбулаторно. Если состояние ухудшается, можно направить в дневной или круглосуточный стационар. Раньше "стационара на дому" не было, он появился нынешней осенью. В сентябре у нас его прошли 19 пациентов. ФСМС оплачивает каждый случай, пролеченный таким образом.

Я подхватил ковид, был положительный ПЦР-тест, но на КТ меня так и не отправили. Почему?

Василий

Галымжан Абилов:

— Положительный ПЦР-результат — это ещё не стопроцентное показание для направления на КТ. Для этого у медиков есть специально разработанные стандарты оказания медицинской помощи. Если одышка, частота дыхательных движений, пульс, сатурация в пределах нормы, то зачем человека отправлять на КТ? КТ лёгких проводится для определения степени поражения. Но это не поиск. Поиск делается клинически.

Рая Рахимова:

— Врач отслеживает, как процесс развивается. Если КТ сделать слишком рано, картина может быть искажённая. У нас был случай: поражение лёгких шесть процентов. Госпитализация в этом случае не показана. Через неделю было уже 46 процентов. Вначале может ничего не показать. Мы должны наблюдать. Видим, что пациент "тяжелеет" быстро — можем КТ сделать через два – три дня. В других случаях, возможно, полезнее посмотреть через неделю. Протоколы рекомендуют делать томографию на пятые – шестые сутки. В каждом случае подходим индивидуально. Если состояние удовлетворительное, не имеет смысла делать. И дело не в нехватке оборудования. Мы можем заказать обследование в клинике, где КТ есть. Но если сделать томографию слишком рано, потом, возможно, её опять придётся делать. А ведь это обследование не совсем безразлично для организма.

Я недоволен обслуживанием в своей СВА, хочу её сменить. В каком случае мне могут отказать в прикреплении?

Евгений

Галымжан Абилов:

— Есть два случая. Если пациент не территориальный, то есть, к примеру, живёт на КШТ, а хочет прикрепиться на Бурова. Второй случай — если поликлиника изначально переполнена. Нет достаточного количества специалистов, чтобы оказывать помощь всему количеству людей. Если набирается порядка тысячи желающих, они могут открыть дополнительный участок, посадить туда врача. Сейчас, до 15 ноября идёт кампания перекрепления, то есть свободный выбор поликлиники. Мы как филиал Фонда рекомендуем территориально-семейный подход. Пациент, прикрепившийся не по территориальному принципу, должен понимать, что обслуживания на дому в дальнейшем может и не быть. Если поликлиника расположена слишком далеко, они могут не прийти на вызов. И будут правы, потому что это не их территория. Мы не можем перегружать всех медиков, отправляя в разные части города ради одного вызова. По идее мы пытаемся организовать шаговую доступность медицинской помощи. Чтобы доктор вышел и в течение получаса был на адресе пешком.

Рая Рахимова:

— Мы обязаны прикрепить пациента, который проживает на нашей территории. Но мы можем отказать, если видим, что человек очень далеко живёт, а возможности поликлиники уже не позволяют его обслуживать. Обслуживание на дому оплачивает государство через ФСМС. У нас нет собственной скорой помощи. Она полагается поликлиникам, где более десяти тысяч человек прикреплённого населения. У меня со "скорой" заключён договор. Если они обслуживают вызов к пациенту, прикреплённому в "Вите-1", мы им оплачиваем. На сегодня у нас так эта работа поставлена.

Кроме удалённости, есть ещё один нюанс. С каждым новым прикреплённым, если он состоит на диспансерном учёте, мы обговариваем, сможем ли мы до конца года и в первом квартале следующего года обеспечить его необходимыми ему лекарствами. Человеку могут быть выписаны какие-то лекарства, которые я не заказывала, их у меня не будет. Пока придут по дополнительному заказу, придётся долго ждать. Иногда идут со второго или даже третьего квартала. Переходя в другую клинику, человек должен всё это знать. Надо переговорить с каждым прикрепляемым. Возможно, мы не оправдаем его ожиданий.

Ещё хотелось бы, чтобы к нам прикреплялись люди, которые уже прошли вакцинацию, флюорографию и скриниг. Чтобы пациенты друг друга не заражали, мы сразу предлагаем человеку, который прикрепляется, вакцинироваться. Если есть медотвод, мы об этом должны чётко знать. Я отвечаю за жизнь пациентов, которые были к нам прикреплены ранее.

Есть ли нормативы времени на вызовы на дом? Сколько врач должен находиться у пациента? Сколько вообще времени отводится на осмотр больного?

Николай Петрович

Галымжан Абилов:

— Такого стандарта сейчас нет. Был раньше приказ № 238, где на обследование одного пациента давалось 17 минут. Но он утратил свою силу. Сегодня всё зависит от ситуации. Насколько человек болен? Есть ли необходимость вызвать скорую помощь? В этом случае врач должен дождаться, передать пациента, потом идти на другой вызов. Ситуации могут быть разные, стандарта такого нет. Если придёт бабушка с кучей заболеваний, на неё уйдёт больше 17 минут. А следом человек с какой-то мелочью, скажем, с бородавкой. На него нужно меньше времени. И усреднить это не получается. Раньше пытались довести норматив, скажем, до получаса. Тогда шли другие жалобы. Врач принял пациента за 15 минут, а ещё 15 он сидит и не принимает других. Палка о двух концах. Люди все разные. Кому-то опыт позволяет быстрее принимать. Кто-то быстрее пишет. Поэтому мы отходим от определения поминутной нагрузки на каждого врача.

Рая Рахимова:

— Мобильной группе отводится один час на пациента. С доездом и возвращением. Группа берёт анализ, заполняет документы, даёт рекомендации. Куда-то ехать ближе, куда-то дальше, но в среднем час получается.

Имеет ли смысл вообще переходить из клиники в клинику или мы просто меняем шило на мыло? Всё равно проблемы есть везде. Куда жаловаться? И что изменится, если я пожалуюсь?

Вячеслав

Галымжан Абилов:

— По всем каналам обратной связи, которые сегодня имеет Фонд, в этом году люди оставили порядка 782 обращений. 67 — благодарности, остальное всё жалобы. Стопроцентно обоснованных жалоб на сегодня не было. Да, есть нюансы, мы штрафуем. Основная ошибка медорганизаций — хромает корректное доведение информации до пациента. Когда человек болен, он очень плохо воспринимает информацию. Наиболее часто к нам поступают жалобы по поликлинической службе. Все вопросы, на которые мы отвечали — это топовые жалобы. Кроме того, жалуются на проблемы с выдачей препаратов. И, конечно, на нарушение этики, некорректное обращение с пациентом. Наша самая первая рекомендация в любом случае — обратиться в Службу поддержки пациентов. Она существует в каждой медицинской организации. Сама медорганизация будет заинтересована, чтобы сор из избы не выходил. И тогда станет ясно, эмоции ли это в период осенне-весеннего обострения, или на самом деле в учреждении хромает этика и деонтология. Если к нам поступает официальное обращение, мы отреагируем, конечно. Станем поднимать видеозаписи, если они есть. Аудио- и видеофиксация в медорганизациях сейчас зачастую имеется. Но это сроки, время.

Рая Рахимова:

— В первую очередь надо обращаться в Службу поддержки пациентов. В нашей клинике я сама стараюсь во всё вникать, хотя это, возможно, и неправильно. Может где-то это организовано иначе, более эффективно. Я считаю, что все мы люди, все хотим человеческого отношения. Психология у всех разная, есть возрастные изменения. У каждого своя жизненная ситуация. Каждый хочет тепла, простого человеческого внимания. Сегодня медицина этого тепла не даёт. Индивидуальный подход к каждому пациенту давно отсутствует. Это главная причина всех жалоб. Тем более что в последнее время лечение идёт только по протоколам. Мы не можем отступать от них, если человеку что-то не подходит. Завтра придёт проверка, которая откроет протокол и будет смотреть, выполнен ли он. Это глубокая боль тех врачей, которые сформировались ещё в советское время. Поэтому мы по возможности решаем вопрос индивидуального подхода, чтобы уменьшить жалобы и повысить удовлетворённость пациента здесь и сейчас.

Пожаловаться на качество медицинского обслуживания и задать свои вопросы пациенты могут на странице Facebook Восточно-Казахстанского филиала Фонда социального медицинского страхования либо позвонить по телефону 8 (7232) 55-07-20. Также можно направить письменное заявление на адрес электронной почты: info.vko@fms.kz.

Ирина Плотникова