С 1 января прошлого года для казахстанцев стала доступна система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Граждан активно призывали присоединяться к многообещающей программе медобслуживания, в рамках которой перед пациентом открывалась заманчивая перспектива. Почти все врачебные услуги (включая дорогостоящие исследования) плательщикам страховки будут предоставлять совершенно бесплатно. Но оказалось, что получить лечение на бесплатной основе не так-то просто.

В 2020 году система ОСМС плотно вошла в жизнь устькаменогорцев. Ежемесячные отчисления за страховку если не ударили по карману горожан, то после посещения клиник заставили задуматься о целесообразности таких платежей. Мы собрали несколько наиболее показательных ситуаций, в которые попали жители (прикрепленные к разным СВА города), когда им потребовалась помощь врачей, выходящая за рамки гарантированного объема бесплатных медицинских услуг.

Благие намерения

Жительница областного центра Анна (33 года) редко обращается к медикам. Говорит, что времени нет, а иногда и денег, чтобы проходить обследования и лечиться. Но недавно женщина решила все-таки проверить здоровье и посетить нескольких специалистов. Тем более что горожанка исправно оплачивает отчисления за ОСМС, а потому надеялась получить консультации и сдать анализы с минимальными затратами.

Трудности начались уже на стадии приема у терапевта.

— Когда я выстояла очередь к терапевту, выяснилось, что моя электронная медицинская карта не откроется, пока я не пройду доврачебный и женский смотровой кабинеты, — рассказывает Анна. — У кабинета доврачебного осмотра — столпотворение. То есть мне нужно было простоять еще и здесь. Заняв очередь, я пошла в женский кабинет, дверь которого оказалась заперта. Специалиста просто не было на месте. К этому моменту я уже час как находилась в больнице. Мне нужно было идти на работу, поэтому я ушла ни с чем, решив попытать счастья в другой день.

В администрации учреждения Анне объяснили, что предварительный осмотр необходим для усиления онконастороженности. И меру эту предприняли на государственном уровне.

— Согласно Кодексу о здоровье с целью раннего выявления факторов риска предопухолевых, хронических и злокачественных заболеваний пациентам необходимо пройти установленные скрининги, — подтвердили в областном управлении здравоохранения. — В связи с чем все пациенты, обратившиеся к терапевту впервые в текущем году, обязательно должны пройти доврачебный и смотровой (мужской, женский) кабинеты.

Таким образом, приходя в поликлинику первый раз в новом году, будьте готовы к тому, что вам может понадобиться немного больше времени на посещение участкового врача.

В управлении добавили, что о необходимости предварительных осмотров предполагается уведомлять пациента еще на этапе записи к участковому врачу. То есть, если вы звоните в больницу или в единый call-центр, чтобы записаться на прием к терапевту, администратор должен предупредить вас о дополнительных скринингах (а есть ли гарантия, что оператор не упустит этот важный момент?). Если вы записываетесь к врачу через мобильное приложение "Damumed", то программа выдаст соответствующее оповещение. Также информацию о предварительных скринингах размещают на стендах медучреждений (но кто их читает?).

Строчный лимит?

Выбрав время и пройдя все круги доврачебных обследований, Анна записалась на бесплатный прием к эндокринологу по направлению от участкового терапевта.

Эндокринолог назначила женщине сдать анализы на гормоны и пройти УЗИ щитовидной железы. Для того чтобы получить направления на бесплатные исследования, нужно было снова вернуться к терапевту.

— Это был четвертый раз, когда мне пришлось отпроситься с работы, чтобы пойти в больницу. Отлучаться каждый раз посреди рабочего дня становилось уже неловко, — признается Анна. — Поэтому перед визитом к терапевту я подумала о том, каких еще врачей мне нужно посетить, и решила сразу попросить несколько направлений: на анализы от эндокринолога, на прием дерматолога и кардиолога. Чтобы потом идти уже непосредственно к узким специалистам, минуя участкового врача.

Но изложив свою просьбу терапевту, молодая женщина с удивлением узнала, что выдать сразу четыре разных направления терапевт не может.

— Врач объяснила, что повод обращения может быть только один, — излагает свою версию Анна. — Мол, у нее даже строчек столько в электронной карте нет, чтобы выписать мне несколько разных направлений. Я обозначила свои жалобы на сердце и высыпания. Но, видимо, доктор посчитала, что раз уж я пришла с назначениями от эндокринолога, то стоит сперва с этим разобраться. Она выдала направления на УЗИ и гормоны. За направлениями к дерматологу и кардиологу мне нужно было еще два раза потом прийти.

А через несколько дней у Анны случился приступ аритмии.

— Не могла уснуть ночью от неровного сердцебиения, — рассказывает женщина. — Пришлось вызвать скорую помощь. Фельдшеры посоветовали не ждать бесплатного приема у кардиолога, а идти в частную клинику. В итоге, не считая расходов на лекарства, я потратила 15 тысяч тенге, чтобы наблюдаться у частного врача. У меня возник вопрос: за что я плачу взносы ОСМС, если все равно вынуждена пользоваться услугами платных клиник?

Вопрос, прямо скажем, почти риторический. Однако мы попробовали получить на него ответ. И пояснения к некоторым другим медицинским инцидентам.

Как мы помним, Анна пожаловалась терапевту на проблемы с сердечным ритмом и дерматит. Получается, женщина не с того начала, когда пришла за направлениями для эндокринологических исследований, и ей следовало оценить приоритет своих недомоганий заблаговременно?

В Фонде социального медицинского страхования по ВКО (ФСМС) пояснили, что если у пациента имеются жалобы, не связанные между собой, то определить, какое из состояний наиболее критично в данный момент, должен непосредственно терапевт.

Но и здесь вступают в силу бюрократические проволочки. На прием одного пациента доктору отводится всего 12 минут, за которые он должен осмотреть больного, поставить диагноз, сделать назначения, заполнив при этом электронную карту. Насколько реально обсудить с врачом все свои недуги и оценить их первоочередность за столь короткое время, судить сложно.

Как объяснили в управлении здравоохранения, количество строчек в программе врача тоже совсем не повод отказать в выдаче большого количества направлений. Другое дело, что эти направления должны касаться одного определенного заболевания.

А ларчик просто открывался

Что касается доступности бесплатных медицинских услуг, то в этом случае вопросов оказалось больше, чем ответов.

— Выяснилось, что УЗИ щитовидной железы мне могут сделать бесплатно, но лишь спустя время — запись к специалисту оказалась занята на месяц вперед, — продолжает Анна. — Анализы на гормоны терапевт и вовсе сказала проходить в платной лаборатории, потому что я не состою на учете у эндокринолога.

В администрации учреждения посетовали на то, что доктор неверно информировала пациентку.

— Терапевт ошиблась, к сожалению, сыграл роль человеческий фактор, — извинилось руководство СВА. — Участники системы страхования вправе проходить дорогостоящие исследования бесплатно. Для этого необязательно стоять на учете у узкого специалиста. Что касается очередности на УЗИ или другие обследования, то здесь важно понимать, насколько срочно требуется скрининг. Если ситуация экстренная, то ее вполне можно разрешить в индивидуальном порядке.

В управлении здравоохранения подтвердили, что плательщики ОСМС с целью уточнения диагноза сдают анализы на бесплатной основе. В случае, если человек не застрахован, все медицинские услуги, в том числе и лабораторные исследования, доступны бесплатно только для диспансерных больных.

Но что же делать с очередью на врачебные исследования и прием узких специалистов?

— С внедрением ОСМС и увеличением финансирования здравоохранения появилась возможность привлекать соисполнителей для оказания медуслуг, — комментируют в ФСМС. — В договоре между фондом и поставщиками услуг (больницами) предусмотрена их обязанность обеспечивать доступность, своевременность и бесперебойность медицинской помощи. Если это невозможно, то необходимо привлекать другие медорганизации. Таким образом, если в клинике нет профильного специалиста или медоборудования, пациента должны направить к другому поставщику/соисполнителю (в другую больницу).

И еще кое-что интересное. В ФСМС акцентировали, что пациент вправе самостоятельно выбрать организацию, где то или иное обследование доступно в более короткий срок, и сообщить об этом своему лечащему врачу. Поликлиника, в которой наблюдается больной, и выбранная организация не обязательно должны быть связаны взаимными обязательствами. При наличии направления от участкового врача в любое стороннее медучреждение факт исполнения услуги является основанием для автоматического формирования договора соисполнения. Здесь главным условием является то, что соисполнитель должен быть включен в "Базу данных субъектов здравоохранения" и оказывать услуги по социальному медицинскому страхованию.

Как все просто. Но почему же участковый врач не поставила об этом в известность Анну? Снова ошибка и человеческий фактор в действии? Или истекли 12 минут приема? А может быть, больницам невыгодно терять своих пациентов, которые могут предпочесть пойти в другую клинику, нежели ожидать очереди к врачу или лаборанту в своей больнице?

Кто учится на ошибках?

Случай с Анной мог бы показаться скорее эпизодом крайней невезучести, но, как показывает практика, "ошибки" участковых врачей в СВА города совсем не редкость.

Другая жительница областного центра Марина давно предпочитает обращаться за помощью к платным докторам. У женщины шестилетняя дочка, и быстрое обслуживание без очередей — оптимальный вариант для срочных визитов к детским специалистам.

— Наблюдение у частных врачей — это всегда затратно, но экономит время и нервы, — улыбается горожанка. — Недавно наш участковый педиатр выдал нам направление к невропатологу. Но на бесплатный прием попасть не удалось из-за слишком большой очереди. Сходили к частному врачу, который дал назначение ребенку на ЭЭГ и электрофорез. И физиолечение, и дополнительное обследование за деньги выходило довольно накладно. И я решила взять бесплатные направления через педиатра СВА. Участковый педиатр со словами: "Вы же начали лечиться у платного врача. У него и следует продолжить наблюдаться" — отказалась выдавать направления на процедуры, назначенные платным врачом. И снова отправила к бесплатному невропатологу.

После того как Марина обратилась в ФСМС и управление здравоохранения, с ней немедленно связались медики СВА и поспешили уведомить о готовности выдать бесплатные направления на дорогостоящие исследования.

— Консультационный прием у платного профильного специалиста не является основанием для отказа в выдаче направлений, — пояснили в ФСМС. — Услуги, полученные пациентом на платной основе, интерпретируются участковым врачом и используются при обосновании диагноза. При необходимости пациент на основании заключения платного профильного специалиста направляется на дообследование.

А вот 46-летней Елене требуется несрочная операция по ушиванию грыжи на животе. В СВА, к которой прикреплена Елена, обозначили, что полостную операцию ей могут сделать незамедлительно и бесплатно. Малоинвазивная операция (лапароскопия) может быть только платной.

— Ложиться под нож, так сказать, не очень хотелось. А менее травматичная платная операция стоит больше 100 тысяч тенге, — объясняет Елена. — Поскольку мое состояние позволяло поискать разные варианты, я решила узнать, могу ли я прооперироваться в рамках ОСМС.

Как оказалось, женщина вполне может рассчитывать на безвозмездную лапароскопию.

— Если пациент — гражданин РК, застрахован, то он имеет право на бесплатную малоинвазивную операцию, — комментирует главный хирург Восточно-Казахстанской областной больницы. — Для этого необходимо, чтобы лечащий врач СВА после определенных обследований поставил пациента на Портал госпитализации.

Что и требовалось доказать. Вот только много ли пациентов оказываются такими же настойчивыми, как наши герои? Смеем предположить, что таких немного. И сколько людей по незнанию продолжают получать положенные в рамках ОСМС бесплатные медицинские услуги в частных клиниках за деньги? И почему врачи так часто ошибаются не в пользу пациентов? В ФСМС, в свою очередь, заявили, что при неудовлетворенности медицинским обслуживанием необходимо обращаться в Службу поддержки пациентов, которая есть у каждой клиники. Но кто из нас привык ставить под сомнение рекомендации людей в белых халатах?

***

Если у вас возникли трудности с получением медицинской помощи либо вы столкнулись с отказом в ее предоставлении, чтобы разрешить ситуацию на месте, необходимо обратиться в Службу поддержки пациентов и внутренней экспертизы медорганизации. Кроме того, действует консультационный кол-центр управления здравоохранения области по номеру 8(7232) 701-131. Также можно оставить жалобу:

на сайте Фонда социального медстрахования (fms.kz), раздел "Народный контроль";
на портале egov.kz;
через круглосуточный кол-центр фонда 1406;
через телеграмм-бот, раздел "Отправить сообщение на 1406" (https://t.me/SaqtandyryBot);
через мобильное приложение Qoldau 24/7.

Сдать анализы бесплатно может каждый пациент при наличии показаний. Получить направление в СВА на сдачу анализов в рамках ГОМП можно в двух случаях: при профосмотре и по назначению врача.

Во время профосмотра можно сдать:

общий анализ крови и мочи;
копрограмму;
флюорографию;
биохимические исследования на холестерин;
анализ крови на сахар (уровень глюкозы);
измерение остроты слуха и зрения;
гемокульт-тест.

Для застрахованных в системе ОСМС будут дополнительно доступны:

профилактический осмотр здоровых взрослых;
специализированные осмотры детей;
дорогостоящие лабораторные услуги (анализы на гормоны, витамины, онкомаркеры, антигены, ПЦР и др.), диагностические услуги (КТ, МРТ и т. д.).

Лилия Дроздова