Мы продолжаем тему обязательного социального медстрахования (ОСМС), введенного в Казахстане с 1 января 2020 года. Она касается каждого из нас.

Напомним, вся медицинская помощь теперь подразделяется на два основных пакета: гарантированный объем медпомощи и пакет ОСМС, на который могут рассчитывать только застрахованные граждане. Подробнее об этом мы говорили в предыдущей публикации. А сейчас — о том, какие изменения произошли в работе поликлиник? Что поменяется с апреля 2020 года? Что нужно знать каждому из нас о новых правилах здравоохранения? Как проверить свой статус застрахованности и как научиться при необходимости делать самостоятельные взносы в Фонд социального медстрахования?

Что изменилось уже сегодня

Каких-то колоссальных новшеств в своей поликлинике, скорее всего, вы сейчас не заметите. Ведь первые три месяца 2020 года являются переходным периодом, когда все казахстанцы считаются условно застрахованными. То есть с января по март включительно все имеют право на получение медуслуг в полном объеме.

Однако некоторые изменения можно выделить уже сейчас. Во-первых, в поликлиниках попасть к своему терапевту теперь должно быть проще. Вот что нам рассказал об этом директор филиала по ВКО НАО "Фонд социального медицинского страхования" Галымжан Абилов:

— Возрос комплексный подушевой норматив — сумма, которую медучреждения получают за каждого прикрепленного к ним пациента. Участки, на которых работают терапевты, в количественном отношении должны уменьшиться. Если год назад у одного терапевта на участке было 2 200 пациентов, то сейчас — 1700. То есть пятьсот человек должны были перейти на другой участок, для этого проводилась специальная работа. В результате загруженность терапевтов должна стать меньше — значит, попасть к участковому врачу теперь должно быть проще. Это делалось для того, чтобы человек мог беспрепятственно воспользоваться системой ОСМС. Ведь выдача направления на прием к специалисту узкого профиля, дальнейшие обследования — всё это должно начинаться в кабинете терапевта или врача общей практики поликлиники, к которой вы прикреплены (не в частном медучреждении!).

"Талонов на сегодня нет!" — по идее такого теперь быть не должно. Ни в одной регистратуре. Но если вы все же столкнулись с подобным — не уходите. Вежливо переспросите у сотрудника регистратуры: "То есть вы отказываете мне в получении медуслуг?" Как правило, после этой фразы всегда находятся дополнительные талоны, возможность посетить доврачебный кабинет или другие альтернативные варианты.

В каждой поликлинике или СВА работает служба поддержки пациентов (или служба внутреннего аудита). Нужно обратиться туда. В Фонде социального медстрахования уверены: в любой ситуации можно найти вариант, как попасть к нужному вам специалисту. Если вам отказываются помогать в решении имеющейся проблемы или у вас возникли нарекания по качеству медпомощи, обратитесь в контакт-центр фонда медстрахования по телефону 1406 (звонок бесплатный, в том числе с городских телефонов).

Итак, человек, во-первых, должен иметь возможность быстро попасть к своему терапевту. Во-вторых, если на приеме пациент предъявляет развернутую картину жалоб и у него определяются медицинские показания для дополнительного обследования — значит, человека должны направить на консультацию к узкому специалисту, на нужные анализы и исследования БЕСПЛАТНО. Напомним, до 31 марта 2020 года это правило распространяется на всех казахстанцев. С 1 апреля получать пакет медстрахования смогут только застрахованные — то есть те, за кого поступают отчисления на ОСМС.

Кроме того, с 2020 года расширен список медицинских изделий и препаратов для лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне. Данный перечень увеличился на 225 наименований. Ознакомиться с новым утвержденным списком заболеваний, при которых назначаются бесплатные медикаменты, можно по ссылке http://zan.gov.kz/client/#!/doc/138077/rus.

Примечательно, что в этом списке отдельно выделяются дети до 18 лет. Обратите внимание — ранее бесплатными лекарствами на амбулаторном уровне охватывались только малыши до пятилетнего возраста. Список препаратов еще в прошлом году был весьма ограниченным. Сейчас перечень существенно расширили, в него вошли 192 наименования медикаментов для детей.

Есть еще некоторые изменения в работе поликлиник и СВА. С 2019 года началось обеспечение паллиативного ухода: речь о тех печальных случаях, когда человек неизлечимо болен (например, последние стадии онкологии). При этом очень важно облегчить страдания больного, уметь правильно ухаживать за ним. Именно поэтому при всех поликлиниках созданы и уже работают соответствующие мобильные бригады (в их составе фельдшер, социальный работник, психолог).

Что будет с апреля 2020 года?

ИИН пациента начнут вводить в информационную систему, которая будет показывать, есть ли у человека отчисления в фонд медстрахования. Если этих отчислений нет — пациент сможет сдать только минимум анализов, попасть на прием к терапевту, женщины дополнительно — к акушеру-гинекологу. Посещение узких специалистов, плановое стационарное лечение или стационарозамещающая помощь (дневные стационары) для такого гражданина будут платными.

С 1 апреля право на пакет ОСМС получат только те, у кого есть регулярные отчисления в фонд медстрахования. Эти отчисления будет производить работодатель (если вы наемный работник), государство, если вы относитесь к числу льготников (дети до 18 лет, пенсионеры, студенты очной формы обучения, инвалиды и т. д. — полный список льготников был опубликован в прошлом материале). Также отчисления в фонд медстрахования можно производить лично: как самостоятельный плательщик либо самозанятый гражданин.

Позаботиться об отчислениях, проверить их наличие нужно уже сейчас.

Например, если вы льготник:

проверьте свой статус через ЦОН, портал egov.kz или фонд медстрахования fms.kz;
если вас нет в списках категорий граждан, взносы за которых платит государство, то необходимо принести перечень подтверждающих ваш статус документов в ЦОН;
далее информацию направят для подтверждения обоснованности включения вас в списки льготных категорий граждан в госорганы. Если все данные верны, страховку за вас оплатит государство.

Если вы наемный работник, проверьте, перечисляет ли работодатель отчисления за вас (вообще это обязательно, но лучше все же перепроверить данные в январе - марте). Сделать это можно в "личном кабинете" на сайте "электронного правительства". Стоит помнить, что отчисления и взносы на ОСМС должны отражаться в расчетном листке, который работодатель обязан каждый месяц выдавать на руки работникам.

Если вам необходимо производить отчисления в фонд медстрахования как самозанятому гражданину, начните это делать уже сейчас. Право на получение пакета ОСМС предоставляется при перечислении единого совокупного платежа (ЕСП) за три месяца подряд (не менее). Поэтому если у вас не будет отчислений за январь - март, в апреле вы не сможете рассчитывать на полный объем медицинских услуг, предусмотренных по страховке.

Важное условие: взносы должны производиться каждый месяц (отдельная квитанция за каждый ежемесячный платеж). Оплатить разом три месяца сразу нельзя (система это просто не пропустит).

Как самостоятельно перечислять взносы?

Производить отчисления в фонд медстрахования можно через банки второго уровня, отделения Казпочты (уточняйте информацию по комиссиям), приложение Kaspi.kz (без комиссии), а также терминалы "Касса24", Qiwi — они установлены во многих поликлиниках.

Если вы самостоятельный плательщик, вам нужно указать код назначения платежа 122.

Сумма отчислений — 5 процентов от минимальной заработной платы (в 2020 году — это 2125 тенге в месяц).

Важно: правильно указать ИИН и ФИО получателя.

Далее проверьте возврат средств в течение двух - трех рабочих дней. Если есть возврат, перепроверьте данные. Наиболее вероятно, что были неправильно указаны ИИН, фамилия, имя, отчество или неправильно высчитана сумма платежа.

Аналогичная схема действий применима и для самозанятых граждан. Им предлагается перечислять за себя единый совокупный платеж. Он составляет 1 МРП (2651 тенге в месяц) в городах республиканского и областного значения, в остальных населенных пунктах – 0,5 МРП (1326 тенге в месяц).

При производстве платежа укажите: "Уплата ЕСП".

Помните, чтобы рассчитывать на пакет ОСМС, нужно производить отчисления регулярно (система проверяет наличие взносов за последние три месяца подряд). Поэтому если вы сейчас без работы и по каким-то причинам не регистрируетесь в центре занятости, подумайте о том, чтобы самостоятельно производить взносы в фонд медстрахования (как самостоятельный плательщик или самозанятый).

Ирина Краскова

Благодарим за помощь в подготовке материала филиал по ВКО НАО "Фонд социального медицинского страхования".