Готовящийся к принятию Кодекс РК "О здоровье народа и системе здравоохранения" ещё на стадии разработки активно обсуждался медицинским сообществом. Многие предложения профессионалов были учтены в окончательной редакции проекта. Но теперь своё несогласие высказывают обычные граждане. Что дозволено для спасения жизни? Нужно ли вскрывать погибших от невыясненного диагноза? Допустимо ли посмертное донорство органов и тканей? Что не нравится тем, кто поддержал протестную петицию, изучал корреспондент YK-news.kz.

Согласие на спасение

Один из вопросов, который вызвал негодование автора петиции, адресованной президенту РК, — это право на отказ от медицинских манипуляций. Между тем право на добровольный отказ от медицинской помощи у граждан есть. Согласие пациента не спрашивают в том случае, если он находится в шоковом состоянии или в коме и не способен выразить своё мнение. Не требуется согласие на лечение лиц с опасными инфекционными заболеваниями и психическими расстройствами. Решение за несовершеннолетних или недееспособных принимают родители или опекуны.

Гнев инициатора петиции вызвало следующее положение Кодекса:

"При отказе законных представителей несовершеннолетнего либо недееспособного лица от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни и сохранения здоровья указанных лиц, медицинская организация вправе обратиться в орган опеки и попечительства и (или) в суд для защиты их интересов" (статья 152).

Мнение автора петиции:

"Давать свое информированное добровольное согласие (либо давать отказ) на медицинское вмешательство для своего ребенка, взвешивая при этом все пользы и риски, — это естественное и законное право родителей, тем более если нет угрозы для жизни ребенка. В таких случаях, если у родителя возникли сомнения насчет предложенной процедуры, его законное право — менять и медицинскую организацию, и врача, а также искать альтернативное лечение. В целом внесение такого изменения несет под собой следующую опасность: рост семейных трагедий вследствие ненужных вмешательств органов опеки и суда в частную жизнь граждан без веских на то причин. Также создается почва для злоупотреблений и коррупции".

Своё мнение по этому поводу выразили и наши эксперты — директор клиники "Вита-1" Рая Рахимова и директор частной клиники в Нур-Султане Данияр Калиев.

Данияр Калиев:

— Решительно одобряю эту норму! В медицинской практике огромное количество случаев, когда родители по тем или иным причинам препятствуют оказанию медицинской помощи своим детям. И это угрожает их жизни. Я был свидетелем ситуации, когда в одной из национальных клиник мать не позволяла осуществить переливание крови ребёнку, которому это было жизненно необходимо. Женщина была членом какой-то секты и мотивировала свой отказ религиозными причинами. Врачам пришлось прибегнуть к обману. Они сказали, что проделают другую манипуляцию, а сами перелили кровь без ведома матери. Девочка была спасена. Я считаю, что в таких ситуациях убеждения родителей не должны распространяться на детей. Да, родители полномочны в воспитании детей, но они не могут отнимать у них право на жизнь. Это универсальное право, которое должно охраняться государством. В том числе и принудительными инструментами.

Рая Рахимова:

— Автор опасается, что врач навредит ребёнку? Информированное согласие родителей подразумевает ответственность не только родителей, но и врача. Мы отвечаем за то, что будем делать для спасения. Никто без необходимости никакие манипуляции не пропишет. Скажем, переливание крови раньше делали направо и налево. Сейчас есть только несколько показаний к его проведению — например, массивное кровотечение. В таких случаях отказ действительно угрожает жизни пациента. Поступает ко мне ребёнок, попавший в ДТП, с размозжением органов, с кровотечением. Родителей рядом нет. Я должна их ждать? Или спасать ребёнка? Конечно, немедленно приступать к операции! Настоящий врач так и будет делать. Нельзя упускать возможности для спасения!

Борьба до последнего?

Ещё одним камнем преткновения в проекте нового Кодекса здоровья стал вопрос, до какого момента должна поддерживаться жизнь пациента. Статья 170 гласит, что основаниями для констатации биологической смерти являются остановка сердечной деятельности, прекращение дыхания и функций центральной нервной системы:

"Искусственные меры по поддержанию жизни могут быть прекращены только при:

констатации биологической смерти;
необратимой гибели головного мозга, зафиксированной консилиумом.

Искусственные меры по поддержанию функций органов могут быть продолжены только при:

принятии решения об изъятии у трупа органов (частей органов) и (или) тканей (частей ткани) с целью трансплантации;
согласии близких родственников и (или) законных представителей на возмещение финансовых затрат, в том числе по уходу за телом".

Мнение автора петиции:

"Наше требование: оставить действующую редакцию Кодекса (статья 140, пункт 3), то есть прекращение искусственных мер по поддержанию жизни (когда диагностируется смерть мозга) должно производиться только с письменного согласия близких, исходя из морально-этических соображений, а также в связи с возможным риском (в наших реалиях) неправильной постановки диагноза "необратимая смерть мозга". Также считаем, что услуги по искусственному поддержанию жизни и уходу за телом необходимо предоставлять населению бесплатно, за счет государства".

Мнение эксперта

Рая Рахимова:

— У нас в Казахстане законодательно запрещена эвтаназия (практика прекращения жизни неизлечимо больного человека, испытывающего нестерпимые страдания — прим. ред.). Поэтому мы всегда до последнего поддерживаем жизнь, даже если смерть мозга уже произошла. Пока аппарат поддерживает сердечную деятельность, мы его не отключаем. В Европе, в Израиле уже давно не так. Если консилиум врачей установил биологическую смерть и необратимую смерть мозга, поддерживать жизнь будут уже за счёт родственников, если они настаивают. И мы движемся в ту же сторону. Автор петиции, похоже, не доверяет врачам и опасается, что человека отключат от жизнеобеспечения, пока его ещё можно спасти. Но на практике всё как раз наоборот. Часто мы делаем реанимацию даже в том случае, когда она уже совершенно бессмысленна — ради родственников, их душевного спокойствия. Но надо понимать, что поддерживать жизнь до бесконечности невозможно и бессмысленно. Это, прежде всего, вопрос ухода за больным. Машина может работать долго и без проблем, но у пациента образуются пролежни и начнётся сепсис (инфекционное заражение крови — прим. ред.).

Нужна ли экспертиза?

Антинародным считают сторонники петиции и расширение оснований для обязательного посмертного вскрытия. Проект Кодекса разрешает отдавать тело без патологоанатомической экспертизы при отсутствии подозрения на насильственную смерть и наличии письменного заявления супруга, близких родственников или законных представителей либо письменного волеизъявления, данного лицом при жизни.

По новому Кодексу, вскрытие делается обязательно в случае гибели матери или младенца, мертворождения. Также вскрытие необходимо, если больной умер в больнице без установленного диагноза, от опасной инфекции, если есть подозрение на передозировку лекарственных средств и диагностических препаратов. То же самое касается гибели, наступившей после проведения профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов. Вскрывают и умерших онкобольных, если при жизни онкологический диагноз не был подтверждён гистологией. Все эти основания перечислены в статье 147 проекта Кодекса.

Мнение автора петиции:

"Считаем, что расширение списка случаев, когда необходимо патолого-анатомическое вскрытие (когда нет подозрений на насильственную смерть), попирает право человека на личную (телесную) неприкосновенность и попирает права близких — когда не учитывается их мнение, нанося им моральные страдания. Во всех остальных случаях, если близкие хотят узнать причину смерти, то они и так вправе затребовать патолого-анатомическое вскрытие".

Мнение эксперта

Рая Рахимова:

— Кодекс усиливает ответственность врача и защищает население. Надо доказать, что было сделано всё для спасения пациента, что все решения были правильными. А то родные вначале забирают тело без вскрытия, а потом жалуются, что врачи не спасли. Но вскрытие нужно, чтобы причина смерти обязательно была установлена. Должен ли был человек умереть? Не скрою, я сама на вскрытие всегда шла с внутренней дрожью: всё ли я сделала правильно? В этой норме нет корпоративных интересов медиков. Если вскрытие выявит расхождение между установленным диагнозом и причиной смерти, будет открыто уголовное дело. Я считаю, что статья о посмертном вскрытии правильная.

Отдать во спасение?

Выдержка из проекта Кодекса:

"Граждане Республики Казахстан имеют право на добровольное волеизъявление об отказе от изъятия у них после смерти тканей и (или) органов в целях трансплантации, с возможностью фиксации отказа в документах, удостоверяющих личность, и иных документах" (статья 80).

При этом закон категорически запрещает принудительное изъятие органов и тканей у живых людей, торговлю органами, изъятие органов у несовершеннолетних и недееспособных лиц. Также запрещено использование органов, если человек при жизни выразил несогласие на посмертное донорство.

При этом предусмотрено, что органы или ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом. Заключение о смерти дается на основе констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга. В констатации смерти пациента не могут принимать участие те, кто занимается трансплантацией.

Казалось бы, предусмотрено всё. Но несогласные мотивируют свой протест соображениями этики:

"Наше требование: закрепить в Кодексе презумпцию несогласия, так как с точки зрения реализации прав человека, моральной оценки и религиозной этики именно такой подход позволяет более всего учесть волю человека в определении судьбы своего тела; обеспечить охрану телесной неприкосновенности умершего, особенно в случаях, когда человек не оставил после себя никакого волеизъявления, а также в случаях смерти неопознанных лиц; максимально соблюдать фундаментальные права человека на свободу, на личную неприкосновенность, на неприкосновенность человеческого достоинства".

Мнения экспертов

Данияр Калиев:

— В текущей редакции Кодекса уже был декларирован принцип презумпции согласия на изъятие органов после смерти. Это тоже мировая практика. Статистика показывает, что трансплантология как отрасль медицины развивается только в тех странах, где есть эта норма в законодательстве. Люди не хотят думать о смерти и не оставляют распоряжения о своих органах при жизни. Эта мера позволяет спасти людей. Иной подход не работает. Зарубежные страны через это прошли. Право родственников вмешаться, по сути, сводит на нет принцип презумпции согласия. На сегодня органов не хватает, очереди очень большие, а доноров мало.

Рая Рахимова:

— Этот механизм нужно прописать пошагово. Нужно, чтобы либо в ЦОНе была база тех, кто отказался от посмертного донорства. Либо в документах прописать изначальное согласие или несогласие на донорство. Но в каком документе это будет отражено? В амбулаторной карте? Или ещё где-то? Надо поголовно ввести при жизни выяснение согласия или несогласия человека на донорство. Есть и этический вопрос. Когда близкие узнают об изъятии органов постфактум — это всегда удар. Человек и так потерял близкого. До изъятия надо поставить родных в известность, очень тонко подвести людей, чтобы они поняли, что это поможет сохранить чью-то жизнь. Большинство людей, как мне кажется, согласились бы, если бы знали тех, кого спасли органы их близких. Нужно проработать нормативно-правовую базу этого вопроса.

Нами будут торговать?

Сторонники петиции выразили категорическое несогласие с возможностью вывоза органов и тканей за границу:

"Данное изменение подразумевает, что органы и ткани, изъятые у умерших людей на территории Казахстана, будут вывозиться с нашей территории не только для нужд граждан РК (как по действующему Кодексу), но и для нужд иностранцев".

В Кодексе прописаны все случаи возможного вывоза материалов для трансплантации. Это возможно при необходимости оказания медицинской помощи гражданину Республики Казахстан, его близким родственникам или супругу, находящимся за пределами страны, а также реципиентам, проживающим за рубежом и ожидающим трансплантацию. Вывезти ткани и органы могут также для диагностических исследований или проведения совместных научных исследований. Означает ли это, что Казахстан намерен узаконить торговлю частями тел своих умерших граждан?

Мнение эксперта

Данияр Калиев:

— Эта мера тоже делается в наших интересах. В Казахстане живёт, по международным меркам, очень небольшое количество людей. Всего каких-то 19 - 20 миллионов человек. Подобрать в такой популяции не родственного донора, который бы соответствовал по всем параметрам, чтобы орган мог прижиться, довольно сложно. Спасением для многих пациентов будет получение органов из международных банков, которые предоставляют их нуждающимся. Случаи таких операций в Казахстане уже есть. Но чтобы полноценно получать органы из этого банка, нужно не только брать, но и отдавать. Участие в этом сотрудничестве поможет обеспечить наших пациентов донорскими органами. Это цинично звучит, но сделка выгодна для страны: отдадим мы очень немного, а получим очень много.

В следующем материале мы расскажем о перспективах цифрового здравоохранения, судьбе казахстанских курильщиков и многом другом.

Продолжение следует...

Ирина Плотникова